Поиск

Вход на сайт

Категории раздела

Острый парапроктит [5]
Среди проктологических заболеваний одно из ведущих мнст занимает парапроктит.

Календарь

«  Май 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

       ЭКСТИРПАЦИЯ  МАТКИ

      Экстирпация матки — операция удаления матки. Экстирпация матки может быть произведена без удаления придатков или с их удалением. Удаление (Экстирпация матки) с клетчаткой малого таза и заключенными в ней лимф, узлами называется расширенной экстирпацией матки. Экстирпация матки через влагалища впервые была выполнена в 1821 г. Зауфером.

    В России влагалищная экстирпация матки при раке впервые произведена в 1846 г. А. А. Киттером. В 1878 г. Фрейнд предложил производить экстирпацию матки через брюшную стенку. Большой вклад в усовершенствование операции экстирпация матки внесли отечественные акушеры-гинекологи  Д. О. Отт,  А. П. Губарев,  Е. М. Шварцман,  В. С. Фриновский,  Л. С. Персианинов и др. Показаниями к экстренной экстирпации матки являются разлитой перитонит после родов и аборта, некроз миоматозного узла, рождающаяся миома, перекручивание ножки узла субсерозной миомы. Показаниями к пангистерэктомии являются злокачественные опухоли яичников, распространенные воспалительные процессы внутренних половых органов с поражением яичников, а также патол. процессы, при которых показана экстирпация матки без удаления придатков, в сочетании с патологией яичников. 

   Расширенную экстирпация матки производят при раке стадии как один из этапов комбинированного лечения. Существует мнение о целесообразности расширенной экстирпации матки, исключение составляют больные пожилого возраста, которым предпочитают производить пангистерэктомию.

   Экстирпация матки осуществляют брюшно-стеночным или влагалищным путем. Чаще применяется брюшно-стеночная экстирпация матки. Экстирпация матки влагалищным путем производят при миоме матки небольших размеров, под слизистой рождающейся миоме на широком основании, резко выраженном ожирении передней брюшной стенки, а также при полном выпадении матки, имеющей удлиненную и гипертрофированную шейку. Непременным условием влагалищной экстирпации является достаточная подвижность шейки матки, позволяющая низвести ее ко входу во влагалище. Брюшно-стеночная экстирпация матки. При экстирпации матки брюшно-стеночным путем в качестве доступа чаще применяют нижнюю срединную лапаротомию , при опухолях матки небольших размеров — поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. После вскрытия брюшной полости отграничивают кишечник стерильными салфетками и тщательно осматривают органы малого таза (при необходимости производят ревизию всех органов брюшной полости). При наличии спаечного процесса производят разделение спаек. Матку выводят в рану. Последовательно пересекают и лигируют круглые связки матки, маточные части маточных труб и собственные связки яичников. Мочевой пузырь вместе с пузырным краем брюшины тупым способом отсепаровывают вниз до свода влагалища. Подтянув брюшину, надрезают задний листок широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева. Латерально и вниз отодвигают придатки матки, обнажая сосудистые пучки. Чтобы не травмировать мочеточник, зажим на сосудистый пучок накладывают перпендикулярно артерии у края шейки матки, где основной ствол маточной артерии делится на восходящую и нисходящую ветви. Контрклемму накладывают значительно выше по краю матки. Сосудистый пучок пересекают с обеих сторон и перевязывают. Матку оттягивают к лобковому симфизу, пересекают и перевязывают крестцово-маточные связки в месте отхождения их от матки. При необходимости отсепаровывают мочевой пузырь. Перевязывают и пересекают влагалищную ветвь маточной артерии с расположенной вокруг нее клетчаткой. Шейку матки охватывают спереди и сзади большим и указательным пальцами для того, чтобы определить, выделена ли шейка матки до сводов влагалища (во время родов и в послеродовом периоде этот прием не информативен вследствие размягчения шейки матки). Переднюю стенку влагалища рассекают в поперечном направлении. Для отграничения брюшной полости во влагалище вводят марлевый тампон, влагалищную часть шейки матки отсекают от сводов. Края влагалища обшивают восьмиобразными кетгутовыми швами, соединяя переднюю стенку влагалища с брюшиной мочевого пузыря, а заднюю — с брюшиной прямой кишки. Т. о., культя влагалища остается открытой, и создаются условия для естественного дренажа. При отсутствии кровоточивости тканей культю влагалища зашивают наглухо. Перитонизацию производят листками широких связок матки с использованием кисетного шва, погружая в них культи маточных труб, круглых связок матки и собственных связок яичников. При экстирпация матки   по поводу перитонита для предупреждения пиосальпинкса  удаляют маточные трубы, а также производят дренирование брюшной полости. Дренажные трубки помещают в латеральные каналы и выводят через брюшную стенку, дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через влагалище. При гнойном перитоните и необходимости проведения перитонеального диализа дренаж вводят также в эпигастральную область. Существует ряд модификаций брюшно-стеночной экстирпация матки.  По методу Дуайена вскрывают задний свод  влагалища вместе с брюшиной, отверстие увеличивают в поперечном направлении, щипцами Мюзе захватывают влагалищную часть шейки матки и выводят ее в это отверстие, шейку матки отсекают от влагалищных сводов и только после этого пересекают и перевязывают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки; шейку матки сильно натягивают, и она отделяется от рыхлой клетчатки.

   Влагалищная экстирпация матки без удаления придатков производится после тщательной дезинфекции влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейку матки медленно, но энергично низводят ко входу влагалища. В результате постепенного (не грубого) подтягивания шейки матки крестцово-маточные связки и кардинальные связки вытягиваются и приближаются ко входу во влагалище, а маточные артерии, мочеточники и мочевой пузырь смещаются кверху, обнажают передний свод влагалища. В месте, где передний свод влагалища переходит во влагалищную часть шейки матки, производят полулунный поперечный разрез, надсекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Затем отсепаровывают мочевой пузырь и отводят его вверх, шейку матки освобождают от клетчатки до уровня внутреннего зева. После вскрытия брюшины пальпаторно определяют состояние органов малого таза, после чего под контролем зрения разрез в брюшине расширяют в обе стороны. Передний край разреза брюшины подшивают к краю влагалищной раны. В брюшную полость выводят подъемник. Тело матки подтягивают к кольпотомному отверстию и вводят его через коль потомное отверстие. После выведения матки тело ее оттягивают в сторону. Круглую связку матки, ма-точную трубу и собственную связку яичника перевязывают и пересекают. Затем перевязывают маточную артерию. То же самое проделывают с другой стороны, после чего пересекают и перевязывают крестцово-маточные связки и задний листок брюшины. После удаления матки производят перитонизацию таким образом, чтобы культи связок и маточных артерий располагались экстраперитонеально.

   Пангистерэктомия производится брюшно-стеночным путем. При этом пересекают и лигируют связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые связки), и круглые связки матки. Затем рассекают широкие связки у края матки; дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточного углубления и отсепаровывают мочевой пузырь. После отсечения шейки матки от сводов матку удаляют вместе с придатками. Затем операцию выполняют так же, как экстирпацию матки без удаления придатков.

   При операции используют два доступа. Чаще производят нижнюю срединную лапаротомию. После рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости: осматривают париетальную брюшину, желудок, большой сальник, печень, желчный пузырь, почки, тазовые и параорталь ные лимф, узлы, параметрий. При обнаружении в брюшной полости жидкости необходимо ее срочное цитологическое исследование. Пересекают и лигируют круглые и широкие связки матки и связки, подвешивающие яичники. На всем протяжении между круглыми связками матки рассекают брюшину пузырно-маточного углубления. Острым путем отсепаровывают книзу мочевой пузырь. Удаляют клетчатку и лимф, узлы с подвздошных сосудов. Тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, на всем протяжении рассекают, в результате чего окружающая клетчатка до уровня паховой (пупартовой) связки и места вхождения верхней мочепу- зырной артерии в стенку мочевого пузыря легко отходит от сосудов и мышц боковой стенки таза вместе с лимф, узлами. На основание лоскутов клетчатки с целью предупреждения лимфореи и кровотечения из мелких сосудов накладывают тонкие кетгутовые лигатуры. Наружную подвздошную вену отводят кнаружи и надсекают листок ее фасциального влагалища. Клетчатку отделяют, перевязывают и перерезают маточные сосуды кнаружи от мочеточника. Отслаивают мочевой пузырь от передней стенки влагалища, после чего отсепаровывают мочеточники до места их вхождения в мочевой пузырь. Задний листок широкой связки матки дополнительно разрезают над мочеточником, рассекают брюшину прямокишечно-ма точного углубления, прямую кишку оттесняют книзу. Перерезают и лигируют крестцово-маточные связки, пласты паравагинальной клетчатки и остатки кардинальных связок. Верхнюю треть влагалища вместе с маткой отсекают. На стенки влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы. Край брюшины пузырно-маточного углубления подшивают к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины фиксируют швами к его задней стенке. Поскольку просвет культи влагалища остается открытым, раневой секрет из параметрия оттекает свободно. Перитонизацию культей связок осуществляют с помощью листков широких связок матки и пузырно-маточной складки. Брюшную стенку зашивают послойно.

 

  

-->