Поиск

Вход на сайт

Категории раздела

Острый парапроктит [5]
Среди проктологических заболеваний одно из ведущих мнст занимает парапроктит.

Календарь

«  Май 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Медицинская энциклопедия   Э  Ю  Я  У  Х  Ц


      ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ  ТЕРАПИЯ

   Электросудорожная терапия — метод лечения психически больных, основанный на вызывании у них судорожных состояний с помощью электростимуляции головного мозга.  Электросудорожная терапия  предложена в 1938 г. итальянскими психиатрами Черлетти и Бини. Метод получил широкое распространение благодаря относительной технической простоте и быстрому достижению леч. эффекта; однако преувеличение связанного с ним риска, необходимость более тщательной, чем при других методах лечения, подготовки больных, а также прогресс психофармакологии  привели к тому, что в 50—60-е гг. 20 в. применение электросудорожная терапия, как и инсулинотерапии (Шизофрения), стало ограниченным. В наст. время интерес к электросудорожная терапия  вновь возрос вследствие роста затяжных, резистентных к психофармакологическим средствам  психических расстройств, а также в связи с тем, что многочисленные модификации метода значительно уменьшили опасность осложнений и позволили исключить многие, ранее считавшиеся серьезными противопоказания и осложнения.

   Показаниями к электросудорожная терапия  являются затяжные депрессивные состояния при различных психических болезнях, в структуре которых имеются стойкие деперсонализационные, бредовые, ступорозные, сенестопатические, ипохондрические и обсессивные расстройства, упорные суицидальные тенденции, ажитация. Электросудорожная терапия  наиболее эффективна при фебрильной кататонии (Шизофрения). При маниакальных, хронических галлюцинаторно-параноидных состояниях, явлениях психического автоматизма ( Кандинского — Клерамбо синдром), наблюдаемых при шизофрении, после длительной и не дающей эффекта психофармакотерапии многие исследователи рассматривают электросудорожная терапия  как метод выбора.

   Абсолютные противопоказания к  электросудорожная терапия  — органические поражения ц. н. с. с признаками повышения внутричерепного давления, опухоли мозга, сосудистая аневризма, коронарная недостаточность, стойкая аритмия, нарушение проводящей системы сердца, декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь III стадии, активные формы легочного туберкулеза, сопровождающиеся выделением микобактерий, экссудативный плеврит, хроническая пневмония. Относительными противопоказаниями являются компенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь III стадии, умеренно выраженные атеросклеротические нарушения, перенесенные в прошлом травмы черепа с длительной потерей сознания, легочные заболевания без дыхательной недостаточ-ности и опасности кровотечений, язвенная болезнь, эндокринопатии. Электросудорожная терапия  не проводят в период беременности.

     При электросудорожная терапия воздействие на головной мозг включает электростимулирующий, судорожный и амнестический компоненты. Механизм терапевтического действия недостаточно выяснен. Некоторые исследователи связывают антидепрессивный эффект электросудорожная терапия  со стимуляцией ряда мозговых систем биогенных аминов. В частности, под влиянием электростимуляции нарастает выброс норадреналина, дофамина и 5-гидрокситриптамина, а также повышается чувствительность норадреналиновых, дофаминовых и 5-гидрокситриптаминовых рецепторов в гипоталамических структурах мозга, что способствует восстановлению нормального функционирования тех нейробиохимических систем, подавление которых во многом ответственно за развитие аффективных расстройств депрессивного спектра.

 В зависимости от подбора таких характеристик электрического тока, как его сила (в амперах), напряжение и время прохождения (экспозиция), у человека могут быть вызваны различные по развернутости клин, картины судорожные пароксизмы: большие судорожные припадки с потерей сознания, неразвернутые (абортивные) припадки, а также абсансы — кратковременное выключение сознания ( Эпилепсия). Антидепрессивный эффект в значительной мере определяется величиной судорожной активности: чем выше последняя, тем больший терапевтический эффект можно ожидать. Это обстоятельство следует учитывать и при назначении сопутствующего лечения. Напр., некоторые транквилизаторы бензодиазепинового ряда (хлордиазепоксид, нитразепам), обладающие выраженным антиконвульсивным дейсавием, удлиняют латентную фазу припадка, угнетают его судорожный компонент и в целом снижают леч. эффект электросудорожная терапия, поэтому необходимо воздерживаться от их назначения в качестве средства, купирующего тревогу и страх больного перед процедурой электросудорожная терапия.

   Амнестические нарушения при электросудорожная терапия  характеризуются различной выраженностью, отмечаются у большинства больных после 4—5 сеансов и через несколько дней после завершения курса лечения проходят, не требуя специального вмешательства. Глубокие и длительные амнестические нарушения могут иногда наблюдаться вследствие завышенной дозировки электрического тока и неоправданно длинной серии сеансов. Применение монолатеральной электросудорожная терапия, предложенной Ланкастером, Стейнертом и Фростом в 1957 г., позволяет снизить риск возникновения амнестических нарушений, особенно при длительном лечении.

   Аппаратура для электросудорожная терапия  основана на применении переменного синусоидального тока частотой 50 гц напряжением от 60 до 110 в или однопо- лупериодного выпрямленного тока той же частоты напряжением 220 в силу тока варьируют от 0 до 250 ма, а его экспозицию — от 0,1 до 1 сек. При обычном методе электроды накладывают билатерально на височные области головы у границы роста волос, при моно латеральной электросудорожная терапия  их располагают на стороне недоминирующего полушария, т. е. на правой стороне головы у правшей и на левой у левшей: один на линии, условно соединяющей наружный слуховой проход с латеральным углом глаза, а другой — на несколько сантиметров выше первого.

   Электросудорожную терапию применяют только в условиях психиатрического стационара, осуществляет ее обязательно врач с помощью среднего и младшего медперсонала; за рубежом метод широко практикуется и амбулаторно. Электросудорожная терапия  проводят, как правило, утром, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, обязательно натощак для предотвращения возможной рвоты и аспирации рвотных масс (с этой же целью удаляют съемные зубные протезы). Больной ложится на кушетку, под спину ему подкладывают небольшой валик (свернутую простыню, небольшую жесткую подушку) для предотвращения западения языка и нарушений дыхания после окончания припадка, а также для уменьшения механической нагрузки на позвоночник при резких мышечных сокращениях во время судорог. Электроды плотно фиксируют на голове резиновой лентой. Чтобы предотвратить прикусывание языка и щек, между коренными зубами больного вставляют ватномарлевый тампон в виде валика; тампон удаляют как только прекращается сокращение жевательных мышц после окончания припадка.

   Развернутый припадок без премедикации имеет спастическую, латентную, тоническую, клоническую и коматозную фазы. Включение тока мгновенно вызывает спастическое сокращение мышц лица, шеи и частично туловища и верхних ко- нечностей  продолжающееся весь период экспозиции тока (несколько десятых долей секунды). В том случае, когда напряжение тока оказывается недостаточным, при прекращении прохождения тока мускулатура больного немедленно расслабляется, глаза открываются, при этом сознание, несмотря на оглушение, полностью не утрачивается, т. е. наблюдается неразвернутый припадок. Если напряжение достаточно, наступает полная потеря сознания, мышечный спазм генерализуется и возникает опистотонус. После прекращения прохождения тока опистотонус несколько ослабевает, больной падает спиной на кушетку и остается без движений до 20—30 сек.; при этом дыхание отсутствует, сердечный ритм резко учащен. Латентная фаза припадка сменяется фазой тонических судорог, которая начинается иногда с короткого сдавленного крика. В этой фазе следует придерживать нижнюю челюсть больного снизу, что бы он не вытолкнул изо рта тампон или не произошло ее вывиха. Тонические судороги продолжаются до 10—15 сек. и сменяются клоническими, которые, постепенно генерализуясь, охватывают мышцы конечностей и туловища и продолжаются до 40—60 сек. К концу фазы клонических судорог интенсивность мышечных сокращений постепенно ослабевает, затем судороги прекращаются, и наступает коматозная фаза. В начале фазы отмечается тахикардия, пульс напряжен, АД бывает повышено, может держаться апноэ, имевшее место в судорожной фазе припадка. Дыхание восстанавливается через 10—20 сек., а чаще всего сразу после прекращения судорог, нормализуется сердечная деятельность, и коматозная фаза может незаметно перейти в сон, продолжающийся от нескольких минут до получаса. Иногда коматозная фаза переходит в сон, минуя более или менее короткий период сумеречных расстройств сознания с хаотическим двигательным возбуждением, растерянностью, дезориентировкой и нарушением осмысления окружающего. Если после спастической фазы припадка при полной потере сознания судорожная фаза не развивается (абсанс), при проведении последующих сеансов необходимо повысить напряжение тока. Припадки при электросудорожная терапия, как и при эпилепсии, сопровождаются их полной амнезией.

   Курс лечения состоит из нескольких сеансов: от 3—4 до 15—20 и более. О терапевтическом эффекте можно судить после 3—4 сеансов; если имеется тенденция к улучшению психического состояния, для достижения хорошего результата бывает достаточно еще 2—3 сеансов; если после первых сеансов состояние не меняется, то проводить электросудорожная терапия  нецелесообразно. Однако с достоверностью судить о результатах лечения можно через несколько дней после его завершения. Наиболее оптимальным является курс электросудорожная терапия, состоящий из 4—б сеансов, проводимых через день. В ряде случаев, напр. при тяжелых депрессиях с интенсивной ажитацией и упорными суицидальными тенденциями, показано ежедневное проведение сеансов.

   Наиболее частыми осложнениями электросудорожная терапия, особенно если ее проводят без применения миорелаксантов, являются травмы опорно-двигательного аппарата: вывихи нижней челюсти, плеча и намного реже компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков, а также переломы бедра на уровне его шейки. Для профилактики травм необходимы премедикация миорелаксантами и правильный уход за больным во время припадка. Второе место по частоте занимают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (от легких — транзиторных аритмий и коллаптоидных приступов до очень грозных, хотя и крайне редких, таких как сердечная блокада или фибрилляция предсердий). В качестве профилактической меры показано введение, особенно больным с признаками вегетативной стигматизации, за полчаса до сеанса 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата, что предотвращает также нежелательную аспирацию слюны при гиперсаливации в коматозной фазе. Для борьбы с нарушением сердечной деятельности вводят кордиамин, кофеин, реже адреналин, применяют ингаляции кислорода. Возможны осложнения со стороны дыхательной системы. Необходимо отметить, что кратковременные задержки дыхания непосредственно после окончания судорог относятся к числу компонентов самого припадка и осложнением не являются. Если апноэ продолжается дольше 10—20 сек., необходима стимуляция дыхания: чтобы не произошло западения языка, голову больного поворачивают набок и проводят массаж грудной клетки путем ритмичных нажатий ладонями на уровне реберных дуг. Можно применять также и другие приемы стимуляции дыхания ( Искусственное дыхание). Обычно нескольких ритмичных нажатий достаточно для «запуска» дыхания, но при более продолжительных его расстройствах необходимы введение стимуляторов дыхательного центра (лобелина и др.) и переход на управляемое дыхание. Описаны случаи развития пневмонии и абсцессов легких, вызванных аспирацией слюны в коматозном состоянии, и обострения туберкулезного процесса. Из осложнений отмечаются расстройства сознания с оглушенностью и спутанностью вне припадков; они очень редки и требуют прекращения электросудорожная терапия.  Спонтанные эпилептиформные судороги вне припадков при проведении электросудорожная терапия  говорят о наличии органической патологии ц. н. с., в этом случае необходимо отказаться от продолжения электросудорожная терапия. После нескольких сеансов электросудорожная терапия  могут развиться маниакальные состояния, что свидетельствует о биполярном течении психоза. Такие маниакальные вспышки успешно купируются 2—3 дополнительными сеансами электросудорожной терапии. После завершения курса электросудорожная терапия  у многих больных в течение нескольких дней отмечается торпидность мышления, вялость, быстрая утомляемость, с течением времени они проходят самостоятельно.

   Риск травматических осложнений практически исключается при использовании миорелаксантов курареподобного действия (Курареподобные вещества), которые, вызывая кратковременный паралич скелетной мускулатуры, устраняют возможность вывихов, переломов костей или разрывов связок во время припадка. Широко применяют дитилин и другие миорелаксанты. Эффект наступает в первые 30 сек. и длится иногда до 2—3 мин. При появлении признаков мышечного расслабления (через 25—30 сек. после введения препарата) вызывают припадок. Электросудорожная терапия  в условиях кратковременного наркоза проводят с целью смягчения страха больного перед данной процедурой. Для наркоза используют чаще всего барбитураты, например 2—2,5% раствор гексенала или 2,5% раствор тиопентал-натрия, которые приготавливают непосредственно перед употреблением. Иногда наркоз сочетают с применением миорелаксантов, при этом развиваются стойкие нарушения дыхания, а также состояния тяжелого психомоторного возбуждения после окончания припадка. Поэтому применение наркоза и миорелаксантов требует наличия аппаратуры для управляемого дыхания. В этом случае электросудорожная терапия  проводят врач и средний медперсонал, владеющие методами реанимации.


 

-->