Поиск

Вход на сайт

Категории раздела

Острый парапроктит [5]
Среди проктологических заболеваний одно из ведущих мнст занимает парапроктит.

Календарь

«  Май 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Медицинская энциклопедия   Э  Ю  Я  У  Х  Ц


    ЭМБОЛИЯ (греч: embole вставка, вторжение) — патологический процесс, обусловленный переносом током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся в норме и способных вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа.Чаще встречается тромбоэмболия. Кроме того, могут наблюдаться бактериальная, воздушная, газовая, жировая, тканевая (клеточная) эмболия, а также эмболия инородными телами.

   Бактериальная эмболия представляет собой тяжелое осложнение гнойного воспалительного процесса практически любой локализации. Окклюзия сосудов агглютинированными микроорганизмами или чаще фрагментами тромба, подвергшегося септическому расплавлению, приводит к развитию септикопиемии и образованию метастатических гнойных очагов в различных органах ( Сепсис).

   Воздушная эмболия (аэроэмболия) развивается в результате попадания в кровоток пузырьков воздуха при ранении яремных или подключичных вен, открытой травме синусов твердой мозговой оболочки, повреждении легкого под воздействием взрывной ударной волны (см. Баротравма), некоторых нейрохирургических операциях, проводимых в положении больного сидя, оперативных вмешательствах на легких, при операциях на сердце и аорте с использованием аппарата искусственного кровообращения, проведении гемодиализа, наложении диагностического или лечебного пневмоперитонеума или пневмоторакса ( Пневмоторакс искусственный). Близкая по характеру к воздушной газовая эмболия является редким осложнением газовой гангрены ( Анаэробная инфекция) или ведущим фактором развития декомпрессионной болезни.

   Жировая эмболия — обтурация мелких сосудов внутренних органов каплями нейтрального жира — встречается гл. обр. при закрытых переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер и костей таза, тяжелых ожогах, электротравме и обширных повреждениях мягких тканей с размозжением подкожной клетчатки. При выраженном остеопорозе даже незначительная травма опорно-двигательного аппарата может стать, причиной жировой эмболии. Описана жировая эмболия при остеомиелите, остром панкреатите, тяжелом течении сахарного диабета, жировой дистрофии печени, судорожном синдроме различного генеза, тяжелых интоксикациях, а также при ряде ортопедических операций (прежде всего интрамедулляр-ном металлоостеосинтезе), наркозе эфиром, хлороформом или фторотаном, закрытом массаже сердца, лечении масляными растворами лекарственных средств или в случаях несоблюдения правил введения жировых эмульсий, применяемых для парентерального питания.

   Тканевая (клеточная) эмболия отмечается при тяжелых травмах с размозжением ткани или органа, злокачественных опухолях, нарушении методики проведения чрескожной пункционной биопсии внутренних органов, несоблюдении правил пункции и катетеризации подключичных или яремных вен. Эмболами становятся в таких случаях кусочки поврежденной ткани мозга или печени, костномозговые клетки, обрывки дермы и поперечнополосатых мышечных волокон. Эмболия клетками злокачественной опухоли лежит в основе ее гематогенной диссеминации ( Метастазирование). К своеобразным тканевым эмболиям относят амниотическую эмболия, обусловленную попаданием околоплодных вод в кровеносное русло роженицы ( Роды, шок и эмболия в родах), а также трофобластическую эмболию, возникающую в единичных случаях при нарушенной трубной беременности или выскабливании полости матки по поводу пузырного заноса.

   Эмболия инородными телами (дробью, пулей, осколком снаряда, обрывками одежды при огнестрельных ранениях) встречается крайне редко. В реанимационной практике, преимущественно у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения, изредка наблюдается эмболия фрагментом катетера, введенного в крупную вену ( Реанимационная патология). К этому же виду осложнений относится эмболия кальцинированными фрагментами атеросклеротических бляшек, попадающими в кровоток при операциях на обызвествленных клапанах сердца или при изъязвлении атеросклеротических бляшек.

   При незаращенном овальном отверстии, наличии дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки со сбросом крови справа налево ( Пороки сердца врожденные) может наблюдаться парадоксальная эмболия. Она характеризуется переносом эмболов из вен большого круга кровообращения (минуя легкие) и обтурацией ветвей аорты или других артерий.

   Ретроградная эмболия — перенос эмбола против тока крови из проксимального в дистальный отдел венозного сосуда. Она может наблюдаться в тех случаях, когда эмбол (как правило, инородное тело, реже тромб, обладающий высокой удельной плотностью) перемещается под действием силы тяжести, обычно при замедленном кровотоке в сосуде.

  В зависимости от величины эмбола можно выделить эмболия крупных сосудов и микроциркуляторную эмболия.

   Механическая обтурация артерии эмболом сопровождается регионарной вазоконстрикцией, принимающей иногда более или менее диффузный характер. В результате этого соращается просвет артерии и снижается давление крови дистальнее места окклюзии. В условиях прекращения кровотока в данном участке сосудистого русла формируется продолженный тромб ( Тромбоз), способный блокировать весь просвет сосуда с развитием сначала ишемии, а затем некроза ткани или органа ( Некроз). Неизбежным следствием острой блокады микроциркуляторного русла эмболами также становится формирование тромба, распространяющегося в проксимальном направлении.

   Любая эмболия вызывает расстройства физиол. равновесия между процессами коагуляции и фибринолиза. Чем тяжелее протекает основное заболевание, осложнением которого оказывается эмболия, чем выше содержание в циркулирующей крови потенциальных эмболов (напр., жировых капель) и больше их диаметр, чем обширнее и глубже нарушения в системе Микроциркуляции, тем более быстро и выраженно осуществляется переход гиперкоагуляции в фазу потребления факторов свертывания с последующим возникновением геморрагических проявлений вплоть до фибринолитического кровотечения. Не случайно, напр., жировую эмболия определяют нередко как травматическую коагулопатию. Т. о., любой вид эмболия может выступать в качестве разрешающего фактора развития диссеминированного внутри- сосудистого свертывания ( Геморрагические диатезы, Тромбогеморрагический синдром).

   Первым барьером на пути микроэмболов всегда является микроциркуляторное русло легких. При большом диаметре микроэмболов возникает блокада легочных капилляров и повышается легочное сосудистое сопротивление. Дальнейшему подъему легочного артериального давления в условиях нарушенного кровотока способствует гиперкатехоламинемия и гиперкоагуляция как неспецифические реакции организма на стресс, изменение реологических свойств крови и высвобождение вазоактивных веществ при агрегации и адгезии тромбоцитов на эмболах и сосудистой стенке. При амниотической эмболии легочная артериальная гипертензия обусловлена также прессорным влиянием простагландина содержащегося в околоплодных водах. Под воздействием перечисленных факторов увеличивается фильтрационное давление в капиллярах легких и содержание интерстицйальной жидкости в легких. В связи с мобилизацией липидов и повышением активности сывороточной липазы возрастает концентрация свободных жирных кислот в крови (особенно при жировой эмболии), которые усиливают агрегацию тромбоцитов и, проникая в альвеолы, приводят к инак-тивации сурфактанта, что завершается формированием ателектазов. Закономерным результатом всех этих процессов является артериальная гипоксемия, усугубляющая сосудистые нарушения и способствующая прогрессированию диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

   При всех видах эмболия отмечаются патологоанатомические изменения, свойственные диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. Эти изменения особенно выражены при бактериальной, жировой и амниотической эмболия. Так, при септическом шоке тромбоз капилляров селезенки, клубочковых капилляров почек, кровеносных капилляров печени, капилляров легких, жировая и мегакариоцитарная эмболия последних сочетаются с множественными кровоизлияниями в селезенке и надпочечниках, коже и слизистой оболочке жел.-киш. тракта (см. Сепсис).

   Клин. проявления при тромбоэмболии легочных артерий и других видах легочной эмболия по существу идентичны. Наблюдаются синдромы острого легочного сердца, острой артериальной гипотензии, острой коронарной недостаточности, отека легких, острой дыхательной недостаточности, а также абдоминальный синдром, связанный с иррадиацией боли в верхние отделы живота вследствие плеврита или растяжения фиброзной оболочки печени при остром застое и набухании печени ( Псевдо абдоминальный синдром), и церебральные расстройства, обусловленные преимущественно артериальной гипоксемией и резким снижением мозгового кровотока ( Мозговое кровообращение).

   При воздушной эмболия у больного при аускультации сердца может выявляться особый, «булькающий» шум, так наз. шум мельничного колеса. Иногда отмечается очаговое нарушение чувствительности языка, развитие зрительных, вестибулярных и других нарушений. В ходе операции с использованием аппарата искусственного кровообращения воздушная эмболия может быть выявлена на основании появления в крови или полостях сердца пузырьков газа ( Искусственное кровообращение, осложне-ния). Бактериальная и различные виды тканевой эмболия сопровождаются клиническими и биохимическими признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нередко в сочетании с геморрагическими осложнениями  Геморрагические диатезы) и острой почечной недостаточностью. Клин. картина жировой эмболия характеризуется стойкой гипертермией с гипергидрозом, петехиальными высыпаниями на коже чаще всего у основания шеи, в подмышечных ямках, на конъюнктиве нижнего века и слизистой оболочке рта; прогрессирующим снижением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и тромбоцитов, выраженным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и нарастанием РОЭ; повышением коагулирующей активности крови и активности сывороточной липазы; гематурией и увеличением содержания креатинина в крови в 11/2—2 раза по сравнению с нормой.

   Диагноз легочной эмболия устанавливают на основании тщательного изучения анамнеза заболевания, клин, картины возникшего осложнения и результатов специальных исследований. Как и при тромбоэмболии легочных артерий, важную роль играют динамическое определение газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови, данные гемостазиограммы, полипозиционного перфузионного сканирования легких, рентгенографии органов грудной полости и ангиопульмонографии.

   Особое значение при жировой эмболия имеют наличие так наз. светлого промежутка в среднем в течение 8—16 час. после травмы, выявление жировых эмболов в виде белых пятен в сосудах сетчатки при офтальмол. исследовании, определение частиц нейтрального жира (нередко диаметром вдвое больше эритроцита) и его содержания в крови и моче с помощью флюоресцентной микроскопии.

   При эмболия сосудов большого круга кровообращения данные клин, исследования свидетельствуют о внезапном нарушении функции и развитии ишемии или инфарта почки, селезенки, печени. Крайне тяжелый болевой синдром встречается при эмболия магистральных артерий конечностей ( Гангрена, Кровеносные сосуды), коронарных артерий ( Инфаркт миокарда, Коронарная недостаточность), артерий брыжейки ( Брюшная жаба, Кишечник). Эмболия сосудов головного мозга характеризуется гл. обр. клинической картиной ишемического инсульта. Проявления воздушной и жировой эмболия сосудов головного мозга крайне разнообразны: от сомноленции или оглушенности до резкого психомоторного возбуждения, развития делириозного или судорожного синдрома, очаговых неврол. нарушений и гемипарезов. Характерно, что церебральная форма жировой эмболия возникает чаще всего на фоне легочной. Помимо детального клинического, радионуклидного и лабораторного исследований, важная роль в своевременном распознавании артериальных эмболия принадлежит ангиографии.

   Острое течение патол. процесса свойственно эмболия разветвлений аорты или легочного ствола; при эмболия артерий меньшего калибра отмечается как острое, так и подострое течение. Острый или подострый тип течения с нередким летальным исходом характерен для воздушной и тканевой эмболии. Клеточная эмболия может клинически не проявляться. При бактериальной эмболия, как и при тромбоэмболии, возможно острое, подострое и рецидивирующее течение. При жировой эмболия выделяют следующие варианты течения: немедленный (апоплектиформный), если между травмой и эмболия проходит несколько минут; ранний, если травму и начало эмболия разделяют несколько часов; поздний, когда «светлый» промежуток удлиняется до нескольких дней; отсроченный (стертый, или субклинический), когда симптоматика не отчетлива, а правильный диагноз устанавливают редко. Для первых двух вариантов течения характерна острая окклюзия только микроциркуляторного русла легких; клин, картина маскируется в этих случаях симптомами травматического шока. При позднем и отсроченном вариантах течения отмечается обтурация нейтральным жиром микрососудов как малого, так и большого круга кровообращения.

   Рациональная терапия при эмболия направлена на лечение основного заболевания, а также определяется видом эмболии, калибром обтурированиого сосуда и обширностью поражения микроциркуляторного русла. Консервативная патогенетическая терапия при тромбоэмболии заключается в применении тромболи- тиков, антикоагулянтов и антиагрегантов. Эти препараты используют при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания у больных бактериальной, амниотической, трофобластической или жировой эмболия. Важнейшим мероприятием при воздушной эмболия является аспирация воздуха из правого желудочка (посредством его пункции) или правого предсердия (через катетер, введенный в вену) в условиях искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (Искусственное дыхание). При всех видах воздушной эмболии и тяжелом течении жировой эмболия показана гипер барическая оксигенация, применение препаратов, улучшающих тканевой обмен.

   Острая артериальная непроходимость в связи с тромбоэмболией, тканевой эмболия или эмболией инородным телом требует оперативного лечения. Оперативное лечение — эмболэктомия — заключается в удалении из просвета сосуда эмбола. Наиболее часто эмболэктомию производят из сосудов большого круга кровообращения — бифуркации аорты, магистральных артерий конечностей, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий. Абсолютным показанием к эмболэктомии является эмболия артерий конечностей и бифуркации аорты. Операция нецелесообразна только в предагональном состоянии больного, несовместимом с любым оперативным вмешательством. Эмболэктомию проводят под местной инфильтрационной или перидуральной анестезией. Наркоз применяют редко, напр. при прямой эмболэктомии из бифуркации аорты.

   По способу выполнения эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Для проведения прямой эмболэктомии сосуд обнажают непосредственно в месте его закупорки, вскрывают его просвет и после удаления эмбола накладывают сосудистый шов. Непрямая эмболэктомии производится путем обнажения сосуда в наиболее доступной анатомической области ниже или выше места закупорки. Эмбол в этом случае удаляют с помощью специальных гибких инструментов, напр. баллонного катетера ( Фогарти катетер).

   При эмболэктомии из бедренной артерии применяют доступ в верхней трети бедра соответственно проекции магистральных сосудов. После обнажения бедренной артерии в месте отхождения глубокой артерии бедра ее пережимают турникетами выше и ниже места окклюзии. Производят артериотомию и удаляют эмбол. Об эффективности эмболэктомии свидетельствует появление пульсирующей струи крови из проксимального отрезка сосуда, а также хорошего ретроградного кровотока с периферии (после ослабления турникетов). Операцию завершают наложением сосудистого шва на стенку бедренной артерии.

   Эмболэктомию из наружной подвздошной артерии осуществляют с помощью баллонного катетера, который проводят через бедренную артерию в проксимальном направлении выше эмбола. После этого баллон катетера заполняют жидкостью и обратной тракцией инструмента извлекают эмбол через отверстие в стенке бедренной артерии. Примерно также выполняют эмболэктомию из бифуркации аорты, используя двусторонний бедренный доступ. Эмболэктомия из подколенной артерии может быть прямой (из медиального разреза в верхней трети голени) и непрямой — с помощью баллонного катетера, введенного через бедренную артерию. Эмболэктомию из плечевой, подмышечной и подключичной артерий производят доступом через область локтевой ямки (локтевого сгиба).

   Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии может быть осуществлена как самостоятельное вмешательство (в ранние сроки после эмболии, когда еще не развился инфаркт кишечника) или сочетаться с резекцией нежизнеспособных участков кишечника. Операцию производят абдоминальным доступом под наркозом или перидуральной анестезией. В последние годы при эмболия верхней брыжеечной артерии стали применять методику непрямой рентгеноэндоваскулярной эмболэктомии. Для этого используют специальные баллонные катетеры, с помощью которых под рентгенол. контролем производят эмболэктомию (Рентгеноэндоваскулярная хирургия).

   Эмболэктомия из легочного ствола или легочных артерий показана при резко выраженных нарушениях перфузии (выключение из кровообращения 60% легочно-артериального русла) и тяжелых расстройствах гемодинамики (стойкая артериальная гипотензия с уровнем системного давления ниже 100 мм рт. ст. или значительная легочная гипертензия — выше 60 мм рт. ст.). Эмболэктомия из легочного ствола и легочных артерий может быть выполнена различными способами. В наст, время чаще применяют эмболэктомию через одну из главных ветвей легочной артерии и эмболэктомию в условиях временной окклюзии полых вен или в условиях искусственного кровообращения.

   При изолированном поражении одной из легочных артерий эмболэктомию производят путем боковой торакотомии в IV межреберье (слева и справа). После наложения на легочную артерию двух турникетов между ними осуществляют артериотомию и удаляют эмбол. Этот вариант вмешательства отличается сравнительно малой травматичностью, но применим он лишь в тех редких случаях, когда имеется одностороннее поражение легочного артериального русла.

   В условиях временной окклюзии полых вен можно произвести вмешательство на легочных артериях с обеих сторон. После продольной стернотомии и вскрытия перикарда накладывают турникеты на полые вены и швыдержалки на переднюю стенку легочного ствола, который пристеночно отжимают и над зажимом производят продольную артериотомию. Пережимают полые вены, снимают зажим с легочного ствола и удаляют эмбол. На этот этап операции должно быть затрачено не более 3 мин., после чего вновь накладывают пристеночный зажим и освобождают полые вены. Для удаления оставшихся эмболов может быть произведена дополнительная ревизия легочного артериального русла через 10—15 мин. Операция завершается ушиванием стенки легочного ствола.

   Оптимальный вариант операции при тромбоэмболии легочной артерии — эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. На первом этапе операции под местной анестезией производят венозноартериальную вспомогательную перфузию, которая позволяет поддерживать удовлетворительные показатели ге-модинамики и облегчает вводный наркоз. После торакотомии эмболэктомию осуществляют в условиях полного искусственного кровообращения. Любой вариант эмболэктомии из легочного ствола и легочных артерий должен сочетаться с имплантацией в нижнюю полую вену специального фильтра для профилактики рецидива тромбоэмболии.

    В последние годы разработан метод рентгеноэндоваскулярного лечения тромбоэмболии легочных артерий с использованием длительного введения в легочную артерию стрептолиазы. После проведения топической диагностики с помощью ангиопульмонографии через срединную вену (промежуточная вена, Т.) предплечья вводят управляемый сердечный катетер, который продвигают в правое предсердие, желудочек и в легочный ствол. Затем катетером реканализируют эмбол и производят фрагментацию тромботических масс. По катетеру, конец которого устанавливают в непосредственной близости к массам тромбоэмбола, капельно в течение 6—7 час. вводят стрептолиазу.

   Результаты эмболэктомии зависят от длительности и степени ишемии тканей и органов, локализации эмбола, своевременности как самого вмешательства, так и адекватного применения антикоагулянтов и тром- болитиков в предоперационном и послеоперационном периодах.

   Эмболия в судебно-медицинском отношении. В суд.-мед. практике чаще встречаются воздушная, жировая и тканевая эмболия. Экспертная диагностика эмболия основывается на изучении обстоятельств смерти, результатах вскрытия трупа и лаб. исследований.

   При подозрении на воздушную эмболия вскрытие трупа начинают срединным разрезом от рукоятки грудины, затем перепиливают ее тело на уровне II межреберья и удаляют. Края вскрытого перикарда приподнимают и удерживают пинцетами или зажимами. В перикардиальную полость наливают воду так, чтобы она покрыла сердце. Через слой воды прокалывают переднюю стенку правого желудочка сердца секционным ножом или скальпелем. Выхождение пузырьков воздуха с характерным звуком служит доказательством воздушной эмболия. До выполнения пробы на воздушную эмболия не производят других разрезов и не вскрывают полость черепа. Отрицательный результат данной пробы не исключает возможность наступления смерти от воздушной эмболия церебральных сосудов, поэтому до извлечения головного мозга следует перевязать внутренние сонные и позвоночные артерии. После вскрытия желудочков мозга перевязывают и исследуют под стереомикроскопом сосудистые сплетения, в которых могут быть обнаружены пузырьки воздуха. Воздушную эмболия необходимо дифференцировать от посмертных изменений, соп-ровождающихся образованием гнилостных газов обычно спустя сутки и более после наступления смерти. С этой целью при проведении описанной выше пробы также под водой прокалывают и стенку левого желудочка сердца. Выделение пузырьков воздуха не только из правого, но и из левого желудочка ставит диагноз воздушной эмболия под сомнение. Определенное значение для дифференциальной диагностики имеет, кроме того, наличие гнилостных измене-ний, выявляющихся при исследовании трупа.

   Для жировой эмболия характерны множественные петехиальные кровоизлияния на коже в области плечевого пояса и в конъюнктиве. Наличие жировой эмболия в легких устанавливают при исследовании препаратов-отпечатков легочной ткани, окрашенных на жир Суданом. При микроскопическом исследовании легочной ткани, взятой из различных отделов легких, можно обнаружить в капиллярах жировые эмболы. При жировой эмболия сосудов головного мозга в коре и белом веществе наблюдаются множественные мелкие и более крупные кровоизлияния (мозговая пурпура). Наряду с этим многочисленные жировые эмболы определяются в капиллярах печени и клубочках почек. При тканевой эмболия в просветах сосудов или в полостях сердца обнаруживают фрагменты тканей или клеточные элементы поврежденных органов.

   В случае амниотической эмболия  при микроскопическом исследовании центрифугата крови, взятой во время вскрытия из нижней полой вены и правых отделов сердца, выявляются эпидермальные клетки плода, частицы сыровидной смазки, мекония. Эти же элементы могут быть обнаружены и в капиллярах легкого.


 

-->