Поиск

Вход на сайт

Категории раздела

Острый парапроктит [5]
Среди проктологических заболеваний одно из ведущих мнст занимает парапроктит.

Календарь

«  Май 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Медицинская энциклопедия   Э  Ю  Я  У  Х  Ц


    Ягодичная область -; син.: седалищная область. Границы ягодичной области проходят сверху по подвздошному гребню, снизу — по ягодичной складке, медиально — по ломаной линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с латеральным краем копчика, и далее вниз до ягодичной складки, латерально — по прямой линии, соединяющей верхнюю переднюю ость с большим вертелом бедренной кости. Основными ориентирами ягодичная область являются подвздошный гребень, верхняя задняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел, ягодичная складка.

   Кожа ягодичная область связана многочисленными соединительнотканными тяжами с поверхностной фасцией, вследствие чего подкожная клетчатка имеет ячеистое строение. В ней проходят нервы, иннервирующие кожу ягодичной области: верхние ягодичные, или верхние ветви ягодиц, отходящие от задних ветвей поясничных нервов; средние ягодичные, или средние ветви ягодиц, отходящие от задних ветвей крестцовых нервов; нижние ягодичные, или нижние нервы ягодиц, являющиеся ветвями заднего кожного нерва бедра.

   Поверхностная фасция разделяет подкожную клетчатку на два слоя; иногда поверхностная фасция имеет несколько листков. Между листками поверхностной фасции располагается жировая подушка; между глубоким листком поверхностной фасции и мышечной фасцией расположен жировой слой, продолжающийся в поясничную область. Собственная фасция ягодичных мышц имеет 3 листка. Строение ее поверхностного листка различно: над свободной частью средней ягодичной мышцы он утолщен, напоминает апоневроз, а над верхней половиной большой ягодичной мышцы представляет собой тонкую рыхлую пластинку. Соединительнотканными прослойками, проходящими через толщу большой ягодичной мышцы, этот листок связан со средним листком, к-рый покрывает большую ягодичную мышцу изнутри. Срастаясь по краям большой ягодичной мышцы, оба листка фасции формируют футляр для первого мышечного слоя ягодичной области. Третий, глубокий листок собственной фасции образует аналогичный футляр для средней ягодичной мышцы. Фасция грушевидной мышцы охватывает эту мышцу с сухожилием в виде рыхлого соединительнотканного футляра. Такими же тонкими и рыхлыми являются фасции внутренней запирательной мышцы и близнецовых мышц. Фасция квадратной мышцы бедра  несколько более выражена, чем перечисленные фасции. Описанные мышцы вместе с их фасциями образуют второй мышечный слой ягодичной области.

   Кроме клетчаточных пространств в ягодичная область имеются синовиальные сумки. На наружно-задней поверхности большого вертела лежит вертельная сумка большой ягодичной мышцы. На задней поверхности седалищного бугра располагается седалищная сумка ягодичной мышцы. Менее постоянно можно обнаружить 2 или 3 ягодично-бедренные сумки, располагающиеся в области прикрепления большой ягодичной мышцы; передняя вертельная сумка средней ягодичной мышцы находится между сухожилием средней ягодичной мышцы и верхушкой большого вертела; задняя вертельная сумка средней ягодичной мышцы — между сухожилиями средней ягодичной и грушевидной мышц. Сумка грушевидной мышцы лежит ниже сухожилия грушевидной мышцы между межвертельным пространством бедренной кости и близнецовой мышцей; сумка внутренней запирательной мышцы — между мышцей и малой седалищной вырезкой.

   Верхняя ягодичная артерия начинается от внутренней подвздошной артерии, имеет короткий ствол, к-рый прилежит непосредственно к надкостнице подвздошной кости, и делится на конечные ветви — поверхностную и глубокую; последняя, в свою очередь, разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Зоной кровоснабжения артерии являются средняя и малая ягодичные мышцы, подвздошная кость, напрягатель широкой фасции бедра, тазобедренный сустав. Нижняя ягодичная артерия вместе с одноименной веной и нижним ягодичным нервом располагается в подгрушевидном отверстии, ограниченном снизу крестцово-бугорной связкой и верхней близнецовой мышцей, а сверху — нижним краем грушевидной мышцы. Артерия начинается от переднего ствола внутренней подвздошной артерии и снабжает кровью большую ягодичную мышцу, квадратную мышцу бедра, тазобедренный сустав. Ее ветвь на небольшом протяжении сопровождает седалищный нерв. Оба основных сосуда ягодичной области широко анастомозируют своими ветвями. Кроме того, верхняя ягодичная артерия анастомозирует с латеральной артерией, огибающей бедренную кость, а нижняя ягодичная артерия — с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, и задней ветвью запирательной артерии. Как верхнюю, так и нижнюю ягодичные артерии сопровождают верхняя и нижняя ягодичные вены, к-рые. впадают во внутреннюю подвздошную вену.

   Верхний ягодичный нерв и нижний ягодичный нерв представляют собой короткие ветви крестцового сплетения. Верхний ягодичный нерв располагается у наружного отверстия надгрушевидного канала спереди от сосудов, а далее — книзу и лате- рально. Зоной его иннервации являются средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции бедра и капсула тазобедренного сустава. Нижний ягодичный нерв находится в подгрушевидном отверстии кнутри по отношению к седалищному нерву, занимающему самую латеральную зону отверстия, и иннервирует большую ягодичную мышцу.

   Половой сосудисто-нервный пучок выходит из малого таза и занимает внутреннюю зону под- грушевидного отверстия. Он включает внутреннюю половую артерию, одноименную вену и половой нерв. Нерв лежит в наиболее медиальном участке подгрушевидного отверстия, .сосуды располагаются латеральнее. Обогнув седалищную кость и крестцовоостистую связку, половой сосудисто-нервный пучок покидает ягодичная область и проходит в седалшцно-прямокишечную ямку. Задний кожный нерв бедра, как правило, является ветвью крестцового сплетения и располагается рядом с седалищным нервом кнутри от него; он иннервирует кожу зад-ней поверхности бедра (о его ветвях, иннервирующих кожу ягодичной области, см. выше); промежностные ветви заднего кожного нерва осуществляют иннервацию кожи промежности и срамной области.

   Лимфатические сосуды ягодичная область отводят лимфу в поверхностные паховые лимф, узлы. Глубокие лимф, сосуды располагаются по ходу кровеносных сосудов ягодичная область. По ним лимфа оттекает в париетальные узлы таза. По ходу ягодичных сосудов находятся верхние и нижние ягодичные узлы.

   Патология. К патологии ягодичная область относят повреждения, воспалительные заболевания, опухоли. Редким видом патологии ягодичная область является седалищная грыжа.

   Повреждения. Различают закрытые и открытые повреждения ягодичная область. Закрытые повреждения — ушибы возникают при ударе или падении. При этом происходят повреждения подкожной клетчатки, мышц и сосудов, характер и степень к-рых зависят от силы воздействия и площади повреждения. Как правило, ушибы сопровождаются образованием обширных подкожных, подфасциальных и межмышечных гематом, иногда вызывающих отслоение кожи или подкожной клетчатки. При длительном раздавливании мягких тканей ягодичная область, особенно в сочетании с раздавливанием тканей нижних конечностей, может развиться травматический токсикоз. Если при ушибе повреждаются ягодичные артерии, возникают обширные внутритканевые кро-воизлияния, распространяющиеся по межфасциальным пространствам в полость малого таза и на бедро, вплоть до подколенной ямки. Подобные кровоизлияния могут приводить к значительной кровопотере.

   Иногда гематома и пропитанные кровью ткани могут осумковываться с образованием травматической кисты, наполненной гемолизированной кровью (Гематома). При отложении солей кальция в поврежденные и пропитанные кровью мышцы развивается травматический оссифицирующий миозит, к-рый стойко нарушает функцию мышц. Выраженные нарушения функции мышц ягодичная область при травматическом оссифицирующем миозите являются показанием к оперативному вмешательству — иссечению оссифицированных тканей.

   Повреждения ягодичных артерий и открытые повреждения ягодичная область чаще всего возникают при боевых огнестрельных ранениях. В мирное время встречаются рваные, колоторезаные раны, возникающие в результате падения или травмы. При этом иногда происходят ушиб, частичный или полный разрыв седалищного нерва, что клинически проявляется парезами и параличами. Особенно тяжело протекают комби-нированные повреждения ягодичная область и органов малого таза, а также раны, проникающие через ткани ягодичной области в полость таза. В этих случаях возможно ранение мочевого пузыря, сопровождающееся мочевыми затеками в ягодичную область (Мочевой затек), а также ранение прямой кишки, приводящее к быстрому развитию гнойно-гнилостной флегмоны малого таза и ягодичной области.

   К боевым повреждениям ягодичная область относят огнестрельные ранения, к-рые могут быть касательными, слепыми и проникающими. Слепые ранения в этой области, как пулевые, так и осколочные, встречаются чаще, чем при ранениях других областей. При огнестрельных ранениях ягодичная область возможно повреждение верхней и нижней ягодичных артерий, сопровождающееся обильным наружным кровотечением. При длинном и узком раневом канале кровотечение из точечных раневых отверстий бывает незначительным, в связи с чем повреждение сосудов может оказаться незамеченным. В этих случаях, как и при подкожных разрывах артерий, создаются условия для образования распирающих или пульсирующих гематом. Диагностика ранений ягодичных артерий затруднена. Вначале вследствие пропитывания кровью окружающих тканей образуется разлитой инфильтрат. Обычно пульсацию гематомы можно обнаружить лишь через 5—12 дней после ранения, т. к. источник кровотечения прикрыт массивным слоем ягодичных мышц. При сдавлении гематомой седалищного нерва появляется боль, к-рая при развитии раневой инфекции нарастает. В этих случаях нередко ошибочно принимают пульсирующую гематому за гнойный инфильтрат. При слепых ранениях ягодичная область крупный осколок может оказывать давление на седалищный нерв, что иногда приводит к развитию болевого шока. По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения ягодичных артерий составили 0,4—4% всех ранений кровеносных сосудов. Чаще повреждалась верхняя ягодичная артерия (67,8%). У 76,1% раненых повреждения ягодичных артерий явились причиной вторичных кровотечений, у 23,9% наблюдались пульсирующие гематомы и аневризмы. Огнестрельные ранения седалищного нерва по частоте занимали второе место после ранения лучевого нерва и составляли 14,9% по отношению ко всем ранениям нервных стволов. Повреждения седалищного нерва иногда сочетаются с ранениями ягодичных артерий. Изолированные ранения седалищного нерва сами по себе не угрожают жизни, но резко снижают вероятность возвращения раненого в строй.

   Огнестрельные ранения и открытые повреждения ягодичная область помимо возможности повреждения ее артерий и нервных стволов представляют большую опасность из-за развития инфекционных осложнений, особенно анаэробной инфекции. Большое количество жировой клетчатки и мышечной ткани, а также относительно плохое их кровоснабжение обусловливают тяжелое течение анаэробной инфекции и гнойных осложнений, к-рые сопровождаются образованием многочисленных затеков и вторичной гнилостной инфекцией. Это нередко приводит к развитию сепсиса.

   Лечение закрытых повреждений ягодичная область консервативное: постельный режим, обезболивающие средства; при обширных кровоизлияниях с профилактической целью назначают антибиотики. В первые 2— 3 дня местно применяют холод, в последующем проводят физиотерапию (УВЧ, диатермию). При травматической отслойке кожи или подкожной клетчатки накладывают давящую повязку, удаляют скопившуюся под кожей жидкость с помощью пункции. В случае безуспешности пункции производят разрез кожи и удаляют жидкость. Нежизнеспособную кожу и подкожную клетчатку иссекают с последующим замещением дефекта свободным кожным трансплантатом. При закрытом повреждении артерии, характеризующемся быстро нарастающей гематомой, ухудшением общего состояния, снижением содержания гемоглобина в крови, производят операцию с целью остановки кровотечения. В случае открытого повреждения осуществляют хирургическую обработку раны, а поврежденный седалищный нерв сшивают (Нервный шов, Седалищный нерв).

   При хирургической обработке раны значительные трудности представляет остановка кровотечения. Перевязка ягодичных артерий в ране с целью окончательной остановки кровотечения технически трудна и связана с дополнительной. травмой. Захватить короткий ствол разветвляющихся еще в тазу артерий кровоостанавливающим зажимом даже после широкого разреза по ходу волокон большой ягодичной мышцы не представляется возможным. Поэтому при необходимости остановки кровотечения целесообразнее начинать ее с внебрюшинной перевязки внутренней подвздошной артерии. Операцию выполняют под наркозом. Перед перевязкой внутренней подвздошной артерии рану ягодичная область тщательно тампонируют. Используют оперативный доступ по Шевкуненко: дугообразный разрез проводят от конца XI ребра вниз и к переди до верхней передней подвздошной ости, а от последней — кнутри. Брюшину отслаивают тупым путем; внутреннюю подвздошную артерию, расположенную на 1 см кнутри от наружной подвздошной артерии, перевязывают двумя шелковыми лигатурами. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы ветвей бедренной артерии с верхними и нижними ягодичными артериями и с запирательной артерией. Перевязка на протяжении, как правило, обеспечивает окончательную остановку кровотечения из ягодичных артерий. Даже если кровотечение продолжается из периферического конца ягодичной артерии за счет открытия коллатерального кровотока, оно при перевязке уменьшается настолько, что можно продолжить поиск кровоточащего сосуда в ягодичная область без риска потерять больного на операционном столе от продолжающегося кровотечения. В этом случае для окончательной остановки кровотечения более удобен разрез, предложенный А. Г. Радзиевским для подхода к поврежденному седалищному нерву, при к-ром большую ягодичную мышцу пересекают по наружному краю и отворачивают ее кнутри. По окончании операции сшивают ягодичную мышцу, начиная снизу. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является нагноение раны.

   Принципы этапного лечения раненых с повреждениями ягодичная область такие же, как при оказании помощи раненым с повреждениями таза и тазовых органов. Первая помощь состоит в наложении асептической давящей повязки на рану и введении обезболивающих средств. При оказании доврачебной помощи контролируют и исправляют повязки, вводят обезболивающие средства. Транспортировку пострадавшего осуществляют на носилках. Первая врачебная помощь заключается в проведении мероприятий по профилактике шока и борьбе с кровотечением. Кровотечение останавливают путем тугой тампонады раны (Тампонада), при этом возможно наложение временных швов на кожу поверх тампона, к-рый подлежит удалению не позже чем через 24 часа, а при появлении признаков инфекции — еще раньше. При оказании квалифицированной хирургической помощи после сортировки медицинской всех раненых в ягодичная область разделяют на следующие группы: раненые с продолжающимся кровотечением, подлежащие неотложному оперативному вмешательству; раненые в состоянии шока без признаков кровотечения, к-рым проводят противошоковую терапию; раненые в мягкие ткани, не требующие проведения неотложного оперативного вмешательства, к-рым производят первичную хирургическую обработку раны и операции на сосудах в случае их повреждения. Специализированная помощь включает оперативные вмешательства по поводу развившихся инфекционных осложнений, травматических аневризм ягодичных артерий и повреждений седалищного нерва. Нередко приходится оперировать в связи с поздним кровотечением из ягодичной артерии, повреждение к-рой часто остается нераспознанным на предыдущих этапах эвакуации.

   Основным методом лечения анаэробной инфекции ягодичной области является операция, которая заключается в широком рассечении раны, вскрытии мышечных фасциальных футляров, иссечении некротизированных тканей, удалении инородных тел и свободно лежащих костных отломков, вскрытии слепых карманов и углублений, идущих в сторону от раны с оставлением раны широко открытой. При возникновении анаэробной инфекции, кроме оперативного вмешательства, введения противогангре- нозной сыворотки и антибактериальных средств, большое значение имеет своевременное проведение оксибаротерапии, к-рая позволяет значительно улучшить результаты лечения (Гипербарическая оксигенация).

   Воспалительные заболевания ягодичная область чаще являются следствием ранений, открытых и закрытых повреждений, нагноения образовавшихся гематом, распространения воспалительного процесса из малого таза через большой и малые седалищные отверстия, а также возникают в результате натечников, спускающихся вдоль позвоночника, и при гнойных процессах в тазобедренном суставе и синовиальных сумках, особенно при их пункциях. Абсцесс и флегмона  ягодичная область могут развиваться в результате гнойных заболеваний кожи, к-рые часто наблюдаются в этой области из-за выраженной подкожной клетчатки и плохого кровоснабжения кожи, а также при метастатическом попадании возбудителей инфекции при сепсисе. Кроме того, гнойные процессы в ягодичная область могут возникать в связи с инъекциями лекарственных препаратов, что, как правило, обусловлено нарушениями асептики и антисептики.

   В зависимости от глубины абсцессы и флегмоны ягодичная область могут быть подкожными, субфасциальными и межмышечными; флегмона может иметь инфильтративный, гнойно-инфильтративный и некротический характер. Возбудителями инфекции чаще бывают патогенные стафилококки, стрептококк, протей, синегнойная и кишечная палочки. Факторами, способствующими развитию гнойного воспаления, являются сопутствующие заболевания, повышенная кровоточивость тканей, снижение защитных сил организма в связи с перенесенной болезнью или пожилым возрастом больного.

   При постинъекционных воспалительных процессах в первое время может наблюдаться асептический некроз с дезорганизацией межуточного вещества соединительной ткани, разрушением коллагеновых и мышечных волокон в результате реакции ткани на введение гипертонических лекарственных растворов. В случае присоединения инфекции асептический некроз может перейти в гнойное воспаление.

   Диагностика поверхностных гнойных процессов обычно не представляет труда, т. к. сопровождается типичными изменениями кожного покрова. При межмышечных и субфасциальных гнойных процессах изменения кожи отсутствуют и не всегда можно определить флюктуацию, наблюдаемую при абсцессе. Поэтому при припухлости и болезненности в ягодичная область и явлениях общей интоксикации, характерной для гнойного процесса, нередко для выявления глубоко залегающих гнойников прибегают к диагностическим пункциям тонкой длинной иглой с анестезией тканей р-ром новокаина.

   Лечение воспалительных заболеваний ягодичная область, как правило, оперативное. Только в начальных стадиях постинъекционных инфильтратов, когда отсутствуют признаки гнойного процесса, возможно применение таких консервативных мероприятий, как тепло, физиотерапия, прием антибактериальных препаратов, под влиянием к-рых инфильтрат часто рассасывается. 

   Оперативное лечение глубоких абсцессов и флегмон ягодичная область осуществляют под наркозом. При этом разрезы не следует производить через толщу ягодичной мышцы. Характер распространения гнойных затеков в ягодичная область определяется наличием фасциальных пространств, обычно содержащих толстые прослойки рыхлой соединительной ткани, и их связями с соседними областями.  Воспалительный процесс может распространяться из ягодичная область в поясничную область и в обратном направлении. По окружающей седалищный нерв рыхлой клетчатке гнойные затеки, а при комбинированных ранениях мочевые и каловые затеки могут проникать в межмышечную клетчатку бедра, подколенную ямку, на голень, иногда достигают стопы. Глубокие абсцессы и флегмоны ягодичная область различного происхождения дренируют с помощью трех разрезов, к-рые часто приходится делать одновременно. Один из них проводят параллельно латеральному краю крестца, отступя от него на 2—3 см. Разрез ведут через подкожную клетчатку, пересекают пучки большой ягодичной мышцы, крючками растягивают ее в разные стороны, рассекают фасциальные листки, при необходимости расслаивают пучки средней ягодичной мышцы; после широкого вскрытия гнойника производят его дренирование. Второй разрез проводят параллельно первому по наружному краю ягодичная область. После рассечения подкожной клетчатки пересекают пучки большой ягодичной мышцы и дренируют рану. Третий разрез длиной до 14 см проводят на бедре по его задней поверхности; ниже ягодичной складки рассекают подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, достигают рыхлой соединительной ткани, окружающей седалищный нерв, проникают под большую ягодичную мышцу и дренируют межфасциальное пространство. При необходимости предельного раскрытия глубоких тканей делают полулунный разрез выпуклостью наружу с отсечением и отделением лоскута большой ягодичной мышцы. Иногда производят дополнительные разрезы в седалищно-прямокишечной ямке для обеспечения оттока гноя при затеках из ягодичной области. Лечение натечника при заболеваниях позвоночника или остеомиелите седалищной ксти состоит в одновременном удалении основного очага в кости и натечника путем его вскрытия на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии.

   Прогноз при воспалительных заболеваниях ягодичная область зависит от своевременного проведения необходимого лечения.

   Профилактика постинъекционных воспалительных заболеваний ягодичная область основывается на тщательном соблюдении правил асептики, антисептики и техники введения в ткани лекарственных препаратов; последние следует вводить только в верхненаружном квадранте ягодичной области.

   Седалищная грыжа встречается редко. Наблюдается преимущественно у пожилых женщин, чаще справа. В зависимости от локализации различают 3 вида грыж: выходящие через малое седалищное отверстие, над грушевидной мышцей и под ней.

   При грыже, выходящей через малое седалищное отверстие, грыжевой мешок опускается по ходу седалищного нерва и может вызвать его сдавление, сопровождающееся болями; при ходьбе боль усиливается. Лечение оперативное.

   Опухоли ягодичная область встречаются довольно редко. Из доброкачественных опухолей чаще наблюдаются липомы, атерома, фиброма, реже миксома, нейрофиброма и тератомы, исходящие из крестца и копчика. Из злокачественных опухолей чаще возникают миогенные и синовиальные саркомы, достигающие иногда значительных размеров, а также нейросаркома и лимфосаркома. Лечение опухолей ягодичная область оперативное. Злокачественные опухоли этой области обычно расположены глубоко, как правило, интимно спаяны с седалищным нервом и ягодичными артериями, могут прорастать в седалищную прямокишечную клетчатку, достигая прямой кишки. В связи с этим используют широкий оперативный доступ: дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по латеральной границе ягодичная область и снизу по ягодичной складке. 

   В. Г. Мазуров, А. К. Ревской

   А. Д. Тимошин (патология);  Й. Ф. Матюшин (ан.).

-->