Поиск

Вход на сайт

Категории раздела

Острый парапроктит [5]
Среди проктологических заболеваний одно из ведущих мнст занимает парапроктит.

Календарь

«  Май 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Медицинская энциклопедия   Э  Ю  Я  У  Х  Ц


   Язвеннея болезнь-Диагноз

    Диагноз язвенная болезнь ставят на основании тщательно собранного анамнеза, ха-рактерной клин. картины, данных лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований. При сборе анамнеза следует обращать внимание на предшествующие болезни, нервно-эмоциональное перенапряжение, нарушения в питании, курение, злоупотребление крепкими алкогольными напитками, сезонность обострений, особенно у лиц с отягощенной наследственностью. При оценке жалоб больного решающее значение имеет болевой синдром с характерным ритмом, пе-риодичностью болевых ощущений. Определенное значение при постановке диагноза имеет локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в пилородуоденальной зоне или под мечевидным отростком, признаки дискинезии жел.-киш. тракта спастического типа.

   В крови отмечаются незначительный эритроцитоз, иногда гипопротеинемия или диспротеицемия (уменьшение содержания альбуминов и увеличение а2- и (3-глобулинов), может повышаться содержание гастрина, гистамина, ацетилхолина, ки- нинов, а также активность протеолитических ферментов. Наряду с этим определяется увеличение уровня белкового азота, иммуноглобулинов класса А. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и антральном отделе желудка при исследовании желудочной секреции наблюдается повышение содержания свободной соляной к-ты в желудочном соке натощак и образования соляной к-ты в желудке в стимулированную фазу (особенно при язве двенадцатиперстной кишки). Достаточно достоверным признаком заболевания является увеличение базальной секреции соляной к-ты до 15—20 ммолъ/л и более, а на фоне стимуляций до 45—60 ммолъ/л и более. Большое значение имеет длительное снижение рН в луковице двенадцати-перстной кишки и повышение активности пепсина и гастриксина, особенно в базальной фракции желудочного сока.

   Решающую роль в диагностике заболевания играет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

   Рентгенодиагностика язвенная болезнь основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. Основное диагностическое значение приобретает выявление прямых рентгенол. признаков — ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенол. изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного контрастным веществом, и краевого вала вокруг язвы, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Различают язвенные ниши малых (от 0,5 X 0,5 до 0,5 X 0,8 см), средних (от 0,5 X 0,8 до 0,5 X 1,5 см) и больших (до нескольких сантиметров) размеров. Последние могут иметь трехслойную структуру? обусловленную изображением содержащихся в крупной язве бариевой взвеси, жидкости и газа. Ниша может иметь вид выступа на контуре тени желудка или двенадцатиперстной кишки (профильная, или контурная, ниша) либо контрастного пятна (депо бариевой взвеси на фоне рельефа слизистой оболочки — ниша рельефа, или фасная ниша).

   Косвенные рентгенол. признаки язвенная болезнь обусловлены в основном нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуациониой функции желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним также относят проявления сопутствующего язвенная болезнь гастрита (гастродуодёнита) и наличие локальной болезненности (болевой точки) при пальпации.

   При язве желудка профильная ниша имеет обычно геометрически правильную форму (воронки, конуса), четкие очертания и симметричный инфильтративный (воспалительный) вал у основания, а также ровные и четкие контуры основания. Очертания ниши могут стать неровными и нечеткими при наличии на дне язвенного кратера сгустков крови, комочков слизи, некротических масс или остатков пищи. В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура желудка и обычно отделена от его просвета узкой (ок. 1 мм) поперечной четко очерченной полоской просветления (линия Хемптона), являющейся изображением слизистой оболочки, нависающей над кратером язвы. При более глубоких язвах, особенно в стадии обострения в связи с воспалительными изменениями, отеком и ригидностью участков стенки, прилежащих к кратеру, а также в результате мышечного спазма образуется различной степени утолщение стенки вокруг язвы, имеющее на рентгенограммах вид прозрачного воротничка, ленты или вала, расположенного между язвой и просветом желудка. При дозированной компрессии брюшной стенки (рукой или специальным приспособлением) форма и размер ниши не изменяются.

   Размеры ниши могут изменяться в зависимости от величины воспалительного вала, что связано с выраженностью отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера, степенью спастического сокращения мышц стенки желудка и рубцовых изменений. При уменьшении отека и устранении спастического сокращения мышц глубина ниши резко уменьшается, увеличение отека и усиление мышечного спазма приводят к «углублению» ниши вплоть до образования «язвенного краевого дефекта наполнения», обусловленного слипанием резко отечных краев вала. При очень больших размерах воспалительного вала ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка, однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в в центре воспалительного вала, к-рый имеет гладкую поверхность, четкие очертания, а края его на границе с неизмененной стенкой желудка образуют тупой угол. После исчезновения воспалительных явлений ниша вновь приобретает типичную форму.

   Ниша рельефа при язве желудка имеет округлую или овальную форму, гладкие, ровные края. Вокруг нее имеется дефект наполнения в виде ореола, обусловленного воспалительным валом, к внешнему краю к-рого конвергируют складки слизистой оболочки, не достигающие кратера язвы; границы воспалительного вала при этом постепенно переходят в интактные ткани. При каллезных (мозолистых) язвах вал у основания кратера обусловлен не столько воспалением или спазмом, сколько соединительнотканными разрастаниями; он имеет значительную высоту, более четко очерченные границы, большую плотность. Из-за наличия инфильтративного вала у основания язвенного кратера истинная глубина язвы не соответствует (всегда меньше) глубине ниши, определяемой во время рентгенол. исследования. При каллезных хронических рецидивирующих язвах важным рентгенол. признаком является также конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. Однако складки, частично переходя на большой краевой вал, не достигают язвенного кратера, имеющего, как правило, большие, чем при обычных язвах, размеры. Глубокие ниши выявляются при пенетрирующих язвах, обычно проникающих за пределы стенки желудка в соседний спаянный с ней орган— печень, поджелудочную железу, малый сальник, желудочно-печеночную связку, селезенку или в брюшную стенку. Такие ниши теряют правильную коническую форму, четкость контуров. При этом нередко отмечаются трехслойность содержимого ниши, отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, а также длительная задержка контрастной массы в язвенном кратере, большая часть к-рого обычно находится за пределами стенки желудка. При поверхностных язвах, а также язвах, локализующихся в препилорической зоне желудка, ниша при рентгенол. исследовании часто не выявляется.

   Косвенные рентгенол. признаки язвы желудка обусловлены нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также наличием сопутствующего гастрита (гастродуоденита) и локальной болез-ненности при пальпации. Повышение тонуса желудка в фазе обострения приводит к изменению его формы, к-рая может напоминать рог. 

   Отмечается усиление перистальтики, глубокие, иногда сегментирующие волны. При локализации язвы на малой кривизне тела желудка возникает локальный спазм в виде втяжения контура большой кривизны на уровне ниши — симптом де Кервена. При язвах антрального отдела желудка возможен циркулярный спазм. При язвах, расположенных в субкардиальном отделе, желудок вследствие спазма преимущественно косых мышц может иметь вид песочных часов. Втяжение по большой кривизне располагается обычно на уровне или несколько ниже язвенного кратера, локализующегося на малой кривизне желудка либо вблизи нее. Контуры язвенного кратера четкие, ровные, переход на соседние участки плавный. Рельеф слизистой оболочки не изменен. При дозированной компрессии брюшной стенки, а также под влиянием спазмолитических средств форма и размеры втяжения меняются. При хрон. форме заболевания деформация органа обусловлена не только функциональными, но и органическими изменениями желудка. Усиление секреции, имеющее место при язвенная болезнь, рентгенологически проявляется наличием слоя жидкости и слизи над контрастной массой (интермедиарный слой); при этом количество жидкости в процессе исследования может значительно увеличиваться. Опорожнение желудка при язвенная болезнь чаще замедлено вследствие ги-персекреции и спазма привратника. Иногда наблюдается быстрая эвакуация содержимого желудка и зияние привратника. Быстрота опорожнения желудка в процессе исследования может меняться: замедленная вначале эвакуация сменяется быстрым опорожнением желудка либо, наоборот, на смену ускоренному опорожнению приходит резкое его замедление. Сопутствующие антральный гастрит и дуоденит, наиболее выраженные в фазе обострения язвенная болезнь, проявляются резким утолщением, извилистостью и беспорядочностью расположения складок слизистой оболочки, к-рые иногда принимают вид подушек или больших площадок. Диагностическое значение имеет наличие постоянной болевой точки в определенной зоне желудка, перемещающейся вместе с органом при пальпации или изменении положения пациента. Значение этого косвенного симптома возрастает при сочетании его с другими рентгенологическими признаками — регионарным спазмом, признаками нарушения секреторной и моторной функций.

Рентгенологическая диагностика «старческих» язв ввиду их преимущественно высокого расположения сопряжена с большими трудностями.

Они лучше выявляются при исследовании больных в вертикальном положении в косых и боковой проекциях, часто сопровождаются деформацией желудка в виде песочных часов, вызванной спазмом циркулярных мышц, отличаются большими размерами ниши, значительными воспалительными и Рубцовыми изменениями тканей. В связи с более медленным заживлением язв у лиц пожилого и старческого возраста признаки такой язвы могут определяться и спустя несколько месяцев после ее выявления, что не должно расцениваться как признак малигнизации.

Рентгенол. картина язвы желудка любой локализации позволяет в какой-то степени судить о характере процесса. При доброкачественном процессе язвы чаще располагаются вблизи малой кривизны желудка, в краеобразующем положении язвенный кратер выходит за пределы тени желудка. Вал, окружающий язву, симметрично охватывает ее, имеет ровные очертания, со здоровой неизмененной стенкой желудка образует тупой угол. В пользу доброкачественного процесса свидетельствует правильная округлая или овальная форма ниши рельефа, а также отсутствие разрушения складок слизистой оболочки в прилежащих к язве участках. Малигнизация язвы характеризуется появлением в ранее определявшейся типичной язвенной нише новых признаков: неровности краев язвенного кратера, увеличения его размеров, асимметричности плотного бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыва складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидности прилежащих к нише участков стенки желудка. Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного контрастирования желудка при растяжении его газом, вводимым через зонд.

При язвах двенадцатиперстной кишки ниша имеет обычно небольшие размеры, неправильную коническую, продолговатую или звездчатую (угловатую) форму. Большие пенетрирующие язвы этой локализации встречаются редко. Иногда обнаруживаются двойные язвы, расположенные на противоположных стенках кишки («целующиеся» язвы). Чаще всего язвы располагаются по малой кривизне луковицы. При этом вид язвы определяется ее положением по отношению к ходу рентгеновских лучей. При ее фасном расположении язва имеет вид контрастного пятна (депо бариевой взвеси), окруженного воспалительным валом слизистой оболочки в виде просветления (ниша рельефа, или фасная ниша); при профильном расположении язва имеет форму конического выступа на контуре луковицы двенадцатиперстной кишки (профильная ниша). У детей и у лиц повышенного питания желудок чаще расположен высоко и почти поперечно, поэтому получить у них изображение луковицы двенадцатиперстной кишки во второй косой проекции и распознать язву передней или задней стенки очень трудно. Нередко этим объясняется расхождение результатов рентгенологического и эндоскопического исследований. Язвенный процесс в луковице, как правило, сопровождается ее деформацией. Однако отсутствие деформации луковицы не исключает возможности в ней язвенного процесса, даже длительно существующего. В подобных случаях язвенный кратер остается в пределах слизистой оболочки и не проникает в мышечный слой луковицы. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки во многом определяется Рубцовыми втяжениями и выпячиваниями ее стенки, укорочением одной из стенок, удлинением или расширением ее заворотов, а также наличием локального спазма и набухания слизистой оболочки в зоне расположения язвы.

Постбульбарные язвы встречаются чаще у мужчин. Обычно они локализуются по внутреннему краю верхней горизонтальной или нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Размеры ниши при постбульбарной язве колеблются в широких пределах, отчетливо выражены воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок слизистой оболочки, наружный контур двенадцатиперстной кишки втянут. В процессе заживления постбульбарных язв может развиться рубцовый стеноз, для к-рого характерны асимметричность формы, небольшая протяженность (1—1,5 см), четкость и неровность контуров суженного участка, а также деформация рельефа слизистой оболочки с конвергенцией складок к рубцующейся язве.

К косвенным рентгенол. симптомам язвы двенадцатиперстной кишки относятся спазм или зияние привратника, усиление перистальтики кишки, ускорение или замедление пассажа бариевой взвеси; при значительных изменениях тонуса кишки дуоденостаз, локальная болезненность при пальпации, в периоды обострений — признаки гастродуоденита. При постбульбарных язвах наблюдаются нарушение тонической и моторной функции двенадцатиперстной кишки (дистония и дискинезия), спазм привратника, а также двенадцатиперстной кишки в зоне расположения язвы, локальная болезненность при пальпации этой области. Во время ремиссии функциональные нарушения отсутствуют либо выражены умеренно.

 Эндоскопическое исследование (см. Гастроскопия) позволяет выявить заболевание, установить стадию процесса, контролировать эффективность лечения, провести дифференциальную диагностику между симптоматическими (острыми) язвами и язвенной болезнью, выявить малигнизацию процесса. При наличии дисплазии в области краев язвы необходимо осуществить прицельную биопсию и цитол. исследование полученного материала.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже элипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполнено фибринозными наложениями, имеет желтоватый цвет. Края язвы возвышаются в виде вала. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы гиперемирована и отечна, температура в области дна и краев язвы ниже, чем в неповрежденных участках слизистой оболочки желудка. При гистол. исследовании материала, полученного при биопсии, выявляются признаки острого воспаления в области краев или дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их сое-динительнотканными волокнами. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще имеют неправильную форму (полигональную, щелевидную или линейную), неглубокое, покрытое желтым налетом дно, отечные края, легко кровоточат при прикосновении. Слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована. При гистол. исследовании слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются признаки дуоденита (без атрофии или атрофического), а при гистохим. исследовании — уменьшение содержания кислых мукополисахаридов, сиаломуцинов и сульфамуцинов. На цветной таблице представлена эндоскопическая картина язв желудка и двенадцатиперстной кишки различной локализации на различных стадиях язвенного процесса.

Для выявления нарушений моторной функции желудка применяют электрогастрографию. Признаком нарушения моторной функции желудка является изменение амплитуды волн на электрогастрограмме.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику наиболее часто проводят с хрон. холециститом и хрон. панкреатитом. При хрон. холецистите боли возникают, как правило, после приема жирной, жареной пищи, локализуются в правом подреберье, не имеют четкой периодичности, не уменьшаются после приема гидрокарбоната натрия, молока и др.; отсутствует сезонность обострений. При хрон. панкреатите боли обычно локализуются в левом или правом подреберье в виде «полукольца» в эпигастральной области, или бывают опоясывающими; чаще они постоянные (иногда приступообразные), усиливаются вскоре после еды, сочета¬ются с расстройствами функции кишечника (склонность к поносам, стеаторея и др.); сезонность обострений отсутствует. Кроме того, язвенная болезнь дифференцируют с функциональными расстройствами желудка (см. Желудок), гастритом, дуоденитом, гастродуоденитом, протекающим с нормальной или повышенной секрецией, а также с рефлюксэзофагитом (см. Эзофагит), трансверзитом (см. Колит), туберкулезным или неспецифическим мезаденитом, острым и хроническим аппендицитом. Однако во всех случаях основным дифференциально-диагностическим критерием является обнаружение язвы или рубцово-язвенной деформации желудка или двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике язвенная болезнь с язвенно-инфильтративной формой рака. При обнаружении язвы желудка необходимо провести тщательное обследование больного для исключения опухоли. Наличие злокачественного новообразования можно заподозрить при снижении у больного аппетита, появлении отвращения к мясу, потере веса, увеличении надключичных лимф, узлов и печени, при появлении асцита, ахлоргидрии или ахилии (при раке антрального отдела желудка количество соляной к-ты может быть нормальным или даже повышенным), усилении анемни, ускорении РОЭ, гииопротеин- емии, увеличении содержания фибриногена в крови, склонности к тромбообразованию; а также при характерном изменении рентгенологической и эндоскопической картины. Окончательный диагноз устанавливают на основании обнаружения клеток опухоли при цитологическом исследовании материала, взятого при прицельной биопсии.

При выявлении язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке, особенно у больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов, эндокринной и нервной системы, возникает необходимость исключить наличие симптоматических язв (см. Язвы симптоматические). При этом следует учитывать анамнез (сопутствующие заболевания, перенесенные травмы, прием лекарственных препаратов и др.), последовательность вовлечения органов в патол. процесс, сезонность обострений, особенности клин, картины и состояние желудочной секреции и моторики. Особого внимания требует дифференциальная диагностика с гастриномой, проявляющейся синдромом Золлингера — Эллисона (см. Золлингера — Эллисона синдром), для к-рого характерны резко выраженная гиперхлоргидрия, наличие часто множественных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, возникновение кровотечения, прободения, продолжение язвенного процесса даже после резекции желудка. В пользу гастриномы свидетельствует также отсутствие снижения желудочной секреции после внутривенного введения секретина и приема под язык анаприлина (обзидана, пропранолола).


-->