Поиск

Вход на сайт

Категории раздела

Острый парапроктит [5]
Среди проктологических заболеваний одно из ведущих мнст занимает парапроктит.

Календарь

«  Май 2017  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

  Медицинская энциклопедия   Э  Ю  Я  У  Х  Ц


    Язвеннея болезнь-Этиология и патогенез


    Существует множество теорий развития язвеннея болезнь, однако ни одна из них до наст, времени полностью не раскрывает всех механизмов образования язвы.

    В основу первой теории возникновения заболевания — сосудистой, сформулированной Р. Вирховом в середине 19 в., были положены анатомические изменения кровеносных сосудов в зоне язвы (тромбоз, эмболия, артериолосклероз). Согласно механической теории Л. Ашоффа возникновение язвы связано с трав-мированием грубой пищей слизистой оболочки желудка в области малой кривизны («желудочной дорожки»). Конечный, предложивший воспалительную теорию, предполагал, что язвенный процесс развивается на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и является следствием гастрита или эрозии. Учитывая частое формирование язвы в местах, наиболее подвергающихся воздействию желудочного сока, Ригель  обосновал пептическую теорию. Балинт на основании выявленных сдвигов кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону у больных язвеннея болезнь выдвинул теорию «ацидоза». Согласно нервно-вегетативной теории, предложенной Г. Бергманном, причиной образования язвы являются гиперсекреция желудочного сока, гипермоторика желудка и сосудистые нарушения в нем у лиц с конституционально обусловленным преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы. Нервно-рефлекторная теория И. И. Грекова и Н. Д. Стражеско объясняет возникновение язвы рефлекторными влияниями на желудок, напр. при хрон. аппендиците, колите, желчнокаменной болезни. Согласно рефлюксной теории заброс желчи в луковицу двенадцатиперстной кишки и желудок, возникающий при повышении внутридуоденального давления или недостаточности пилорического сфинктера, может служить одним из факторов язвообразования (в связи с разрушением желчными кислотами и лизо лецитином защитной слизи).

    Наиболее обоснованной остается кортико-висцеральная теория, предложенная в 1952 г. К. М. Быковым и И. Т. Курциным, подчеркивающая ведущую роль. ц. н. с. и подкорковых центров в нарушении регуляции функций желудка и двенад-цатиперстной кишки.

    В наст. время считают, что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке происходит в результате возникающих изменений в соотношении факторов «агрессии» и «защиты». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшение защитных свойств обусловлено снижением продукции слизи, замедлением процесса физиол. регенерации поверхностного эпителия, нарушением местного кровообращения и нервной трофики слизистой оболочки. Основной причиной этих изменений является длительное или часто повторяющееся психоэмоциональное перенапряжение, как правило, негативного характера (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, чувство постоянной тревоги, переутомление и т. п.). Данная концепция объединяет взгляды клиницистов, физиологов и патоморфологов на патогенез язвенной болезни.

Определенную этиол. роль играет наследственность, что подтверждается относительно высокой (40—60%) частотой заболевания у родителей и родственников больных, особенно молодого возраста. Установлено, что у больных с отягощенной наследственностью в слизистой оболочке желудка в 11/2—2 раза больше париетальных гландулоцитов (обкладочных клеток), чем у здоровых. Признаками наследственной предрасположенности являются 0(1) группа крови, часто встречающаяся у больных язвеннея болезнь, отсутствие антигена АВО (см. Группоспецифические вещества, Группы крови), дефицит оанти- трипсина и фукогликопротеидов, а также снижение количества Т-лимфоцитов, увеличение числа В-лимфоцитов и недифференцированных лимфоцитов (см. Иммунокомпетентпые клетки).

    Предрасполагающими к возникновению заболевания факторами, особенно при наследственной отягощенности, являются погрешности в питании (напр., еда всухомятку, нерегулярный прием пищи, употребление грубой или острой пищи, пло-хое пережевывание ее, быстрая еда, отсутствие зубов), недостаточное содержание в пищевых продуктах белков и витаминов. На развитие заболевания оказывает влияние курение и употребление алкоголя, что связано с повышением желудочной секреции и пептической активности желудочного сока под действием никотина и этанола, а также со способностью этанола разрушать белково-липидный комплекс апикальной мембраны клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки и индуцировать обратную диффузию ионов водорода. Увеличение у нек-рых больных язвеннея болезнь иммуноглобулинов класса А (см. Иммуноглобулины) и наличие в крови антител к определенным антигенам тканей желудка позволили предположить роль аутоиммунной агрессии в возникновении и развитии заболевания, однако в наст, время убедительных данных для обоснования аутоиммунной природы язвеннея болезнь не существует.

    В основе формирования язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки лежит процесс протеолитической деструкции ткани желудочным соком в местах с нарушенной трофикой. Вероятность образования язвы существенно возрастает при снижении щелочного компонента в желудочном секрете и более продолжительном контакте кислого желудочного сока со слизистой оболочкой как при спазме привратника, так и при быстрой эвакуации кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку.

    Наряду с повышением активности кислотно-пептического фактора важное значение в формировании язвы принадлежит снижению защитного барьера слизистой оболочки, что проявляется уменьшением содержания муцина в желудочной и дуоденальной слизи, разрушением апикальной мембраны поверхностного эпителия, а также расстройствами нервно-сосудистой трофики слизистой оболочки органов. В норме муцин благодаря входящим в его состав сиаловым к-там исключительно устойчив к протеолитическому действию пепсина и трипсина; кроме того, он обладает способностью связывать соляную к-ту и адсорбировать пепсин, а также ингибировать пептическое переваривание, что обусловлено действием мукоитинсерной к-ты, образующейся в результате гидролиза слизи.

    При разрушении слизистого барьера и белково-липидного комплекса апикальной мембраны эпителиальных клеток значительно увеличивается обратная диффузия водородных ионов в слизистую оболочку. При этом в случаях нарушения местного кровотока (спазм артериол, венозный стаз, развитие тканевой гипоксии и ацидоза) здесь происходит активация калликреинкининовой системы (см. Кинины), что, в свою очередь, способствует повышению проницаемости капилляров, расстройству микроциркуляции, высвобождению продуктов перекисного окисления липидов и повреждению лизосомных структур клеточных элементов. При деструкции клеточных мембран железистого аппарата можно допустить возможность активации пепсиногена главных гландулоцитов соляной к-той, вырабатываемой париетальными гландулоцитами, непосредственно в подслизистой основе (см. Желудочный сок). Более частое формирование язвы в антральном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки объясняется относительной бедностью сосудистой сети в этих отделах гастродуоденальной системы, большим числом концевых артерий и артериовенозных шунтов в данной области, более густой сетью нервных окончаний и довольно мощным мышечным слоем, требующим больше кислорода для обеспечения пропульсивной способности пилорического жома и двенадцатиперстной кишки.

    Реализация неблагоприятных нервно-эмоциональных влияний на гаст- родуоденальную систему осуществляется через переднюю часть гипоталамуса, ветви блуждающего нерва, ацетилхолиновые, гистаминовые и гастриновые рецепторы главных и париетальных гландулоцитов. Наряду с этим стимуляция кислотооб- разования и протеолитической активности желудочных желез происходит под влиянием тиреотропного и адренокортикотропного гормонов. Последний повышает глюкокортикоидную и снижает минералокортикоидную активность коры надпочечников. При этом ульцерогенное действие кортизола связано с тем, что под его влиянием повышается продукция соляной к-ты и снижаются защитные и репаративные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижение синтеза дезоксикортико стер она приводит к увеличению содержания в крови ионов калия, стимулирующего через циклический 3, 5-АМФ — цАМФ (см. Аденозинфосфорные кислоты) продукцию соляной к-ты в париетальных гландулоцитах. Наряду с нарушениями в центральном звене нейрогуморальной регуляции основных функций желудка и двенадцатиперстной кишки в развитии язвеннея болезнь важное значение имеют и местные механизмы. В частности, при нарушениях в питании происходит гиперплазия гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка и увеличение продукции гастрина. Повышение его активности может возникать и при уменьшении продукции гастроинтестинальных гормонов, ингибирующих кислотообразование в желудке, — секретина, холецистокинина, гастрона и урогастрона (см. Желудок, физиология), энтерогастрона, желудочного ингибиторного гормона, а также половых гормонов и кальцитонина щитовидной железы (см. Калъцитонин). Модулятором секреторных и эндокринных функций желудка, кишечника и поджелудочной железы является соматостатин, содержащийся в клетках желудка и поджелудочной железы (см. АПУД-система, т. 20, доп. материалы).

    Конечным этапом в повышении активности кислотно-пептического фактора является возбуждение гистаминовых рецепторов главных и париетальных гландулоцитов, увеличение продукции цАМФ из АТФ (см. Аденозинтрифосфорная кислота) , стимуляция ферментативных процессов окислительного фосфори- лирования в синтезе соляной к-ты и пепсиногена. Эффект гистамина как в париетальных, так и в главных гландулоцитах в значительной степени определяется его взаимодействием с Н2-рецепторами слизистой оболочки желудка, стимуляцией аденилатциклазы (см. Аденозинфосфорные кислоты) и накоплением цАМФ — основного внутриклеточного фактора, реализующего нейрогуморальные влияния путем резкого повышения метаболической активности клеток слизистой оболочки. Эти данные подтверждаются тем, что после введения гистамина больным язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке отмечается значительное повышение уровня цАМФ в слизистой оболочке желудка и в желудочном соке, а повышение уровня гистамина в крови сопровождается одновременным снижением активности гистаминазы. Наряду с гистамином повышение содержания цАМФ в клетках слизистой оболочки желудка вызывают и все другие вещества, стимулирующие продукцию соляной к-ты (ацетилхолин, гастрин, метилксантины, глюкокортикоиды, препараты калия и кальция), однако по механизму действия они отличаются друг от друга. Ионы магния подавляют секрецию соляной к-ты, тормозят активность циклазной системы. Важная роль в защите слизистой оболочки желудка от воздействия соляной к-ты и пепсина принадлежит регенераторным способностям эпителия, полное замещение к-рого происходит в течение 4—6 дней. Внутриклеточная регуляция пролиферации и дифференциации клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от характера митогенного стимула осуществляется ионами кальция, гастрином цАМФ, циклическим 3', 5'-гуанозинмонофос- фатом — цГМФ (см. Гуаниловая кислота) и ацетилхолином, причем предполагается, что гастрин и аце-тилхолин способствуют увеличению содержания кальция в пролиферирующих клетках слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также стимулируют регенераторный цикл. Существуют и местные регуляторы клеточного обновления слизистой оболочки в виде кейлонов, обладающих способностью ингибировать митозы путем воздействия на G2-фазу клеточного цикла, при этом более выраженный ингибиторный эффект наблюдается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки.

   Т. о., высокий риск возникновения язвы (так наз. ульцерогенная ситуация), особенно у больных с отягощенной наследственностью, возникает лишь в случае снижения защитного барьера в результате дефицита гликозаминогликанов (см. Мукопо- лисахариды) и гликопротеидов, особенно содержащих фукозу, снижения активности регенерации слизистой оболочки при изменениях в соотношении цАМФ и цГМФ, а также нарушения местного кровообращения и нервной трофики по преимуществу в местах с развитой рефлексогенной зоной и со сравнительно малой васкуляризацией (антральный отдел желудка и луковица двенадцатиперстной кишки). В нарушении микроциркуляции, проницаемости капилляров и клеточных мембран, нервной трофики и метаболизма слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при формировании язвы важная роль принадлежит местной циркуляторной гипоксии, ацидозу, а также факторам, участвующим в повышении кислотно-пептической активности желудочного сока (гистамину, ацетилхолину, гастрину, глюкокортикоидным гормонам, кининам, продуктам перекисного окисления липидов), особенно в условиях снижения уровня ингибиторов кислотообразования и протео- лиза.

    С учетом всех особенностей патогенеза можно выделить три стадии формирования язвы: стадию нейроваскуляторной дистрофии, стадию некробиоза в подслизистой основе и стадию язвенной деструкции слизистой оболочки в результате протеолиза. При этом в начале развития язвенная болезнь большое значение имеют функциональные расстройства желудка или двенадцатиперстной кишки (ги- перстенического типа), а также антральный гастрит и дуоденит (с повышенной и нормальной секрецией), к-рые характеризуются как «предъязвенные состояния» и так же, как язвенная болезнь, проявляются гиперплазией гастринпродуцирующих и тучных клеток, гиперплазией и гиперфункцией собственных желез желудка, снижением продукции муцина. Подтверждением этому является «гастритический анамнез» у 60—70% больных язвенная болезнь.

    На основании вышеизложенного можно выделить следующие факторы риска возникновения Я. б.: длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс), наследственная предрасположенность, в т. ч. длительное, и стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера, хрон. гастрит и дуоденит с повышенной секрецией, функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа, нарушения в питании, курение и злоупотребление крепкими алкогольными напитками. У лиц молодого возраста при наличии указанных факторов риска язвенная болезнь возникает значительно чаще.

    Экспериментальная язва. Модели язвы желудка или двенадцатиперстной кишки разработаны на различных видах животных (высшие приматы, собаки, крысы, мыши, кролики, морские свинки, хомяки, хорьки и др.). Однако до наст, времени у животных не удалось воспроизвести модель заболевания, полностью соответствующую язвенная болезнь человека, в механизме развития к-рой важную роль играют нервно-гормональные факторы. Созданные экспериментальные модели воспроизводят преимущественно одно или несколько звеньев патогенеза заболевания; их используют для изучения механизмов образования язвы. Большинство экспериментальных моделей соответствует не начальным, а конечным этапам формирования язвенного процесса у человека. С помощью ряда моделей можно изучать нервные или гормональные механизмы" развития язвенная болезнь. Экспериментальные модели в зависимости от метода воспроизведения заболевания могут быть условно разделены на четыре группы: язвы, полученные путем воздействия на те или иные структуры нервной системы; «гормональные» экспериментальные язвы; «фармакологические» экспериментальные язвы; язвы, полученные путем воздействия на местные механизмы образования язвы., Первая группа моделей может быть получена путем воспроизведения их по принципу кортико-висцеральной патологии, разработанной К. М. Быковым и И. Т. Курциным, либо воспроизводится с помощью воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы. Наиболее обоснованными являются модели с повреждением или стимуляцией центров гипоталамуса. Одна из первых работ по изучению роли гипоталамических центров в механизме образования язвы была выполнена в 1926 г. Н. Н. Бурденко и Б. Н. Могильницким, к-рые получили множественные гастродуоденальные язвы и гиперемию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у собак при повреждении гипоталамуса металлическим зондом. А. Д. Сперанский и сотр. (1937) получали язвы преимущественно в пилорическом отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки после помещения стеклянного шарика в основание турецкого седла. П. Г. Богач, А. Ф. Носенко (1956, 1977), Мартин, Шнедорф (1938) и др. вызывали образование язв в жел.-киш. тракте путем вживления микроэлектродов в центры гипоталамуса и раздражения их электрическим током. Эти модели весьма сложны, но наиболее адекватны язвенная болезнь человека и позволяют изучать роль соляной к-ты, ферментов, компонентов слизи (глйкопротеидов и гликозамино- гликанов) в язвообразовании, регуляцию продукции этих веществ на разных уровнях, вовлечение в процесс образования язвы гормональных механизмов, роль в их развитии в. н. с. К модели язвенной болезни неврогенной природы следует отнести также «стрессовые» поражения, воспроизводимые на мелких животных путем создания повышенной подвижности (бег в беличьем колесе, непрерывное плавание), либо путем их обездвиживания в специальных металлических или пластиковых цилиндрах.

     Е. А. Жук (1972), Роберт, Незамис, Стоу (1975) и др. для получения язвенного поражения желудка у крыс использовали «гормональную» модель; при этом язвы у животных формировались при подкожном введении им стероидных гормонов в суточной дозе 3—5 мг и более в течение 3—4 дней.

     Экспериментальные модели язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки воспроизводятся часто с помощью различных фармакол. средств негормональной природы, прежде всего стимуляторов желудочной секреции. Хей, Варко, Коуд (1942) вводили экспериментальным животным внутримышечно гистамин в воске. Медленное длительное всасывание гистамина непрерывно поддержргаало повышенную желудочную секрецию, что приводило к формированию язв в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в желудке. Позднее Роберт, Незамис, Стоу (1975); Хосода, Икедо, Саито (1981) и др. предложили использовать автоматический насос для обеспечения непрерывного дозированного поступления в организм животного того или иного стимулирующего секрецию желудка средства. Манн (1977) получал ~ эрозивные поражения слизистой оболочки желудка у крыс при введении им в желудок четырехкратно с часовым перерывом ацетилсалициловой к-ты, ибупрофена, напроксена, индометацина, фенилбутазона, L-ДОФА и др. Ульцерогенное действие указанных лекарственных препаратов является опосредованным и также обусловлено стимуляцией гистаминовых рецепторов. Доказательством этого является отсутствие эрозий при предварительном введении животным метиамида и циметидина, блокирующих Н2-рецепторы слизистой оболочки. Весьма распространена модель цинкофеновой язвы желудка у собак, предложенная Черчиллом и Ван-Вагонером (1931), в формировании к-рой определенная роль принадлежит стероидным гормонам и протеолитическим ферментам слизистой оболочки желудка.

     К модели четвертой группы следует отнести язвы двенадцатиперстной кишки, воспроизведенные Манном и Вильямсоном (1923) у собак путем пересадки участка двенадцатиперстной кишки в терминальный отдел подвздошной кишки. В патогенезе таких язв существенную роль играет развивающаяся желудочная гиперсекреция и отсутствие нейтрализующего действия желчи и секрета поджелудочной железы. В предложенной в 1945 г. Шеем модели язвы у крыс, полученной путем наложения лигатуры на область привратника, существенную роль играет стимуляция холинергических процессов. Широкое распространение из-за простоты воспроизведения получила «ацетатная» модель язвы желудка, предложенная Окабе, Пфейффером (1971), при к-рой язвенный процесс получают путем кратковременной аппликации ледяной уксусной к-ты на участок серозной оболочки желудка. Выбор модели язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от желания экспериментатора и определяется необходимостью исследовать те или иные механизмы развития патол. процесса.

    Разработка экспериментальных моделей язвенной болезни служит для изучения патогенеза заболевания и поисков эффективных методов лечения.


-->